INSCHRIJVINGSFORMULIER

 Interregionale info- en ontmoetingsdag
maandag 13 februari 2012 in Halle

 Overstromingen in de Zennevallei
Via interregionale samenwerking naar echte oplossingen

* = verplicht veld
1 formulier per persoon
Aanspreking:*
Naam + voornaam:*
Organisatie / vereniging:
Functie:
Straat + nr (organisatie):
Postcode:*
Gemeente:*
Tel/GSM:* E-mail:*

Schrijft zich in voor deze activiteit en:
- wenst een broodjesmaaltijd: JA NEE
- heeft vertaling nodig voor Franstalige presentaties en tussenkomsten: JA NEE

U ontvangt zo snel mogelijk per mail een bevestiging van uw deelname,
met alle praktische gegevens.
Opmerkingen: