INSCHRIJVINGSFORMULIER
Zenneuitstappen & Zennecafés
* = verplicht veld
1 formulier per persoon
Aanspreking:
*
Dhr.
Mevr.
Naam + voornaam:
*
Organisatie / vereniging:
Functie:
Straat + nr (organisatie):
Postcode:
*
Gemeente:
*
Provincie:
*
Antwerpen
Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Limburg
Oost-Vlaanderen
Vlaams-Brabant
West-Vlaanderen
Henegouwen
Luik
Luxemburg
Namen
Waals-Brabant
andere
Tel/GSM:
*
E-mail:
*
Wenst in te schrijven voor volgende wandeling(en):
22 november om 10u: De rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) van Brussel-zuid (gratis)
Volzet - helaas kan geen rekening meer gehouden worden met uw inschrijving.
5 december om 14.30u: De overwelfde Zenne en het Riolenmuseum van de stad Brussel
(€ 3 per persoon)
Volzet - helaas kan geen rekening meer gehouden worden met uw inschrijving.
Heb je vertaling nodig voor een wandeling met Franstalige gids en/of commentaar?
JA
NEE
Schrijf het verschuldigde bedrag over op het rekeningnummer 001-4504122-03 van
Coördinatie Zenne (BIC GEBABEBB - IBAN BE21 0014 5041 2203) met de vermelding:
naam + voornaam + datum activiteit.
Na inschrijving ontvang je per mail een bevestiging van je deelname.
De inschrijving is pas definitief na betaling.
Opmerkingen: