INSCHRIJVINGSFORMULIER
Het Zennekanaal, een ecologische corridor
in het hart van Brussel

woensdag 22 mei 2013

Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen via de knop 'verzenden' onderaan het formulier.
Voor meer info: Coördinatie Zenne-Coordination Senne vzw/asbl
TEL: 02 206 12 07 - E-mail

Gelieve 1 formulier per persoon te gebruiken a.u.b.
 Voor het invullen van het formulier, gebruik de Tab-toets en niet de Enter-toets
(*) = verplicht in te vullen

Aanspreking:*
Naam:*
Voornaam:*
Organisatie / dienst:
Functie:
Straat + nr:
Postcode:*
Gemeente:*
Provincie:*
Tel/GSM:* E-mail:*


Ik neem op woensdag 22 mei deel aan:
het volledige programma (15.00u-19.30u + broodje)
een deel van het programma:

aan de info-avond bij Solvay (17.30u-19.30u + broodje)
om 15u aan het terreinbezoek van de groenzone van Aquiris
om 16.30u aan het terreinbezoek van de Solvay site

Opmerkingen:


Ik stel voor ook volgende personen / organisaties uit te nodigen:
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst:
E-mail
Naam en voornaam:
Organisatie / dienst
E-mail
Datum: