INSCHRIJVINGSFORMULIER
Dinsdag van de Zenne over het waterbeheerplan in Brussel
* = verplicht veld
1 formulier per persoon
Naam en voornaam:
*
Organisatie / vereniging:
Functie:
Straat + nr (organisatie):
gemeente:
*
Postnr :
*
Tel/GSM:
*
E-mail:
*
Ik wens me in te schrijven voor de Dinsdag van de Zenne over het waterbeheerplan in Brussel
op dinsdag 5 april 2011 om 18u30 in het Kaaitheater, Brussel.
Deelnamegeld: € 3 - op het einde van de avond wordt u een drankje aangeboden.
Ik schrijf het verschuldigde bedrag over op het rekeningnummer 001-4504122-03 van Coördinatie Zenne met de vermelding: naam + voornaam + 05/04/2011
Ik heb vertaling nodig bij Franstalige presentaties
JA
NEE
Na inschrijving ontvangt u per mail een bevestiging van uw deelname met vraag tot betaling.
De inschrijving is pas definitief na betaling.
Opmerkingen: